慢性丙肝还是自身免疫性肝炎？
谭友文 肝胆相照 2018-01-31
【病例分享】
女，25岁，近日出现乏力等症状，后在当地医院查肝功能明显异常，尤其ALT，AST均数十倍正常高值，符合急性肝炎表现，后在住院期间查到抗HCV阳性，HCV RNA10的5次方以上，确诊丙肝，询问病史发现，该女孩5年有纹身史，临床诊断慢性丙肝。但进一步检查发现抗核抗体（ANA）112U/m（正常<10U/ml），免疫球蛋白25g/L（IgG,<17.4 g/L），出现这两个指标的明显异常，医生自然想到，是否自身免疫性肝炎（AIH）？
尤其该病人异常升高的ALT，AST，虽然慢性丙肝也有非常严重的急性发作，甚至肝衰竭的发生，但较慢性乙肝要缓和的多。慢性丙肝和AIH治疗是矛盾的，尤其在干扰素时代。AIH不能使用干扰素治疗，虽然我国已经有直接抗丙肝病毒药（DAA），价格仍极其昂贵。明确病因非常重要，寻求病理支持。
病理发现，在汇管区见到非常明显的淋巴滤泡现象，全小叶可见点灶状坏死，界面炎轻度，炎症细胞浸润以淋巴细胞为主，可见零星浆细胞和嗜酸粒细胞，胆小管可见损伤，有增生反应。纤维化轻度。
【慢性丙肝与自身免疫现象】
1989年Esteban等首次在自身免疫型肝炎患者血清中检测出抗HCV，从此打开慢性丙肝研究之门，HCV感染与自身免疫的关系也引起众多学者的广泛关注。研究发现(Hepatology.1995,21:613.)，丙型肝炎患者血清中可检测到ANA、AMA、 SMA、LMA和LKM等自身抗体。有报道ANA阳性率可达30％，SMA为10％。亦有报道HCV 感染者血清中存在自身抗体ANA(44.6%)､SMA (18.0%)､AMA(14.2%)､抗LKMI(1.7%)｡
丙肝病毒感染可诱导机体产生自身免疫反应，从而产生多种自身抗体。丙型肝炎病毒感染后的肝组织损伤并非丙型肝炎病毒在肝细胞内复制直接作用的结果，而是机体一系列免疫反应造成肝细胞的病理免疫损伤。主要机制有：1.靶细胞中的抗原成分发生改变或者由于病毒蛋白正常组织成分间有同源性而诱发自身免疫，2.HCV感染可通过分子模拟现象激活自身反应性CD8T细胞，从而诱导自身免疫。3.丙型肝炎病毒相对更易引起宿主自身免疫反应，可能与HCV和肝细胞膜靶抗原具有相同的抗原决定簇相关。
可见慢性丙肝出现自身抗体阳性是较普遍的现象，但慢性丙肝仍有可能合并AIH可能，那如何鉴别？
【慢性丙肝自身抗体阳性的病理学特点】
学习文献，复习一篇较早的文献“慢性丙肝伴自身免疫学特征的病理发现（Hepatology. 1997 Aug;26(2):459-66.），在这篇报道中，60例慢性丙肝中43%（26/60）出现了自身抗体阳性，5例SMA阳性，18例ANA阳性，3例ANA和SMA均阳性，SMA抗体滴度从1:40-1:1280（中位数1:80），ANA抗体滴度从1:40-1:320（中位数1:40）。在60位病人的病理发现，有两种模式，一种为免疫模式，主要特点是界面炎、浆细胞浸润为主，另一种模式是病毒性模式，主要特点是生发中心和脂肪性变为主，有23例丙肝病理特点为免疫模式，这些病人有年龄较大， IgG较高等特点。而病毒性模式表现为较高的ALT，AST特点。
结合本例看，病理提示有生发中心，支持病毒性模式，这可能也是很高ALT，AST的一种特点，与文献报道相似。
【慢性丙肝与AIH的鉴别】
对于伴有自身免疫性抗体阳性的慢性丙肝，其诊断和治疗一直有相当大的争议，尤其在干扰素时代，特别是欧洲南部抗LKM阳性的丙肝患者，最近研究已证实，针对细胞色素P4502D5（CYP2D6）的抗LKM-1抗体可以与丙肝病毒发生交叉反应。已有研究证实，即使出现抗LKM-1进行干扰素治疗仍然是安全的，对于出现自身抗体阳性的丙肝患者，如果抗体滴度较低，没有明显的AIH特点，支持慢性丙肝自免现象，如果是女性，年轻，高滴度抗体伴自身免疫性疾病等，并有AIH病理特点，支持合并AIH。
我们这位患者，后来接受DAA治疗丙肝，肝功能正常，免疫球蛋白也出现下降，未予激素治疗，仍动态观察中。(肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台www.igandan.com)
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