肝性脑病（HE）是在肝硬化患者神经认知变化的一个阶段。根据其严重性，分为隐性（CHE）和显性（OHE）两大类。CHE对患者的生活质量以及行为表现有显著的影响，并在最近的数据显示其与住院率和死亡率的增加有关。同样，OHE与住院率和死亡率增加以及生活质量差有关。鉴于HE对患者、护理者和卫生保健系统的负担显著，当务之急是要做出早期诊断和管理。除此之外，重点还应放在对患者及其家属进行有关疾病进展以及坚持药物治疗的教育上。文献阅读：Clin Gastroenterol Hepatol 2015 Jul 8.
治疗策略包括不可吸收的双糖类、抗生素（如利福昔明）和可益菌的使用。目前正在进一步研究的其他疗法包括：L-鸟氨酸左旋天冬氨酸、鸟氨酸苯乙酸、苯丁三醇、分子吸附再循环系统和白蛋白输注。
HE的诊断
CHE
CHE的诊断是极具挑战性的，它检查的是没有定向障碍或扑翼样震颤的人群。然而，HE西汉文标准（WHC）1级的患者，目前列入CHE的范畴，可能有自己或其同伴带来的认知方面的抱怨。CHE患者的心理测试显示异常，特别是在关注的领域、执行功能、视觉空间的协调和精神运动速度/反应时间等方面。因此，测试的重点应集中在纸铅笔试验、电脑试验以及神经生理试验。测试或者电极的选择应该由当地规范中可获得的的数据、成本和专业知识来决定。在诊断时选用高敏感型的测试来进行筛选、确定患者患CHE的可能性或者用相关测试去检查相关人群。三种类别的测试中，前两个需要在多中心研究中的结果异常，而后一项测试策略在单中心研究中结果异常就足以进行诊断了。
尽管上述试验中大多数已经过了验证，但还是难以运用在临床实践中。因此，给予医疗助理、护士或专职保健医生一个务实的认知的解决方案可能才是一个潜在的“生命体征”。同样需要注意的是，认知测试也可以像超声一样在诊所外上单独预约执行，从而减轻门诊的负担。
最简单的筛查/诊断方法是利用生活品质问卷，如回答4个有关疾病影响因素（SIP）的问题，或是使用EncephalApp软件。如果在SIP中4个具体问题（如“我吃比平时要少得多”，“我没有做任何平时的娱乐或活动”，“我不能保持平衡”和“我变得急躁或没有耐心”）的答案都是肯定的，则有80％的可能性是CHE患者。同样如上所述，EncephalApp软件的测试结果>190秒值也表明有>80％的敏感性诊断CHE。
这些测试有良好的负面预测价值，因此测试显示行为表现正常的患者通常会在6个月内重新进行测试，而只有那些表现不太好的患者会寻求治疗或更正式的测试。此外，与心理学家对这些结果的评价或进一步详细的测试可能需要一位进行进一步解释和指导临床医生。
OHE
OHE的诊断策略不一致鉴于其主观性，因而需要在每种情况下小心注意。传统上OHE严重性由WHC分级，现在包括在新的分类中的2-4阶段。OHE通常是与一个诱发因素相关，如胃肠道出血、急性肾损伤、感染、便秘、电解质失衡以及其他形式的肝损伤（酒精伤害、门静脉血栓形成、肝癌）。同时OHE必须区分于其他的神经系统疾病，如急性脑血管意外（CVA）、酒精有关问题以及其他形式的代谢性脑病。
临床上，OHE患者表现为全脑神经功能缺损。在2-3阶段，电活动异常在临床上很显著。这些异常包括反射亢进、张力亢进、扑翼样震颤、动作迟缓、强直、震颤和共济失调。需要注意的是扑翼样震颤并不是OHE的特异性症状，因为它可以在其他疾病过程中观察到，如高碳酸血症和尿毒症。在精神方面（无论是在行为或认知），患者可能会咄咄逼人、激动、能定位时间地点、行为怪异、性格改变、言语不清、昏睡或精神萎靡。第4阶段，患者在昏迷和测试时将出现深腱反射的减弱或消失，没有扑翼样震颤的锥体束征存在。
目前还没有作为“金标准”的实验室指标来用于OHE的诊断，但是对于确认精神状态改变的诱发因素是有用的。虽然在大样本量的研究中发现OHE患者的血氨水平有所升高，在不过个体患者，血氨水平不用作诊断。在另一方面，对于精神状态改变的肝硬化患者，其血氨水平正常的话应该质疑OHE的诊断。此外，静脉氨的浓度是由多种因素影响的，包括样本的收集方面：止血带的使用、拳头握紧、样品是否立即放置于冰袋上等等。最后，脑成像（CT和MRI）虽然不作为常规的诊断工具，但是对于HE可以帮助排除其他颅内病变。
CHE与OHE的管理
HE的治疗和管理取决于其严重程度和敏锐度。CHE患者大多在门诊使用双糖、抗生素（如利福昔明）以及其他药物来进行管理。根据其严重程度，OHE患者在门诊还是住院都可用相似的药物。CHE患者的治疗目标包括CHE以及CHE相关住院的预防、提高生活品质、预防住院和死亡。OHE患者的治疗目标包括诱发因素的诊断与治疗，因为高达90％的患者能够改善其精神状态。此外，OHE发作后，治疗也应在预防复发和提高生活品质，并考虑接受肝脏移植手术。同时重点也应放在对病人和家属进行关于疾病进展和坚持药物治疗的教育方面。
编译自：Covert and Overt Hepatic Encephalopathy: Diagnosis and Management.Clinical gastroenterology and hepatology,2015.
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